无线扩音器充气帐篷镀锌炉中果农礼仪庆典服务曲霉菌在自然界中分布广泛，存在于土壤、植物碎片和室内环境中，为实验室常见污染真菌之一。曲霉菌属某些种可引起皮肤、鼻窦、眼、耳、支气管、肺、中枢神经系统以及散播性曲霉菌病，也可导致变态反应或毒素中毒症等。在医院中机会性感染最多见，免疫抑制剂是机会感染最主要的易感。这些感染可以是局部的，也可以是全身性的，统称为曲霉菌病[1]。

　　目前世界上已发现约有800种曲霉，约30种曲霉可引起人类感染，其中常见的曲霉有烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉、土曲霉以及构巢曲霉等。[2]

　　黄曲霉菌可引起肺、外耳道、皮肤脓皮病样曲霉菌病，某些菌株产生黄曲霉毒素，引起中毒或致癌。

　　本文将与您共同探讨一例尿毒症患者伤口遭黄曲霉感染的案例，期望能为众多医疗行业的同仁们带来启示和借鉴。

　　某个阳光明媚的日子，我带领实习生们一同在微生物实验室观看平板，一个“毛绒绒的家伙”引起了我们的注意。

　　在血平板上生长的菌落有4个特别巨大，白色，呈粗毛毡状，其中有2个菌落边缘带淡黄色。

　　在麦康凯生长的菌落，中等大小，灰白色，菌落呈絮状，有放射状皱纹，毛绒感较强。

　　目前最快的确诊办法就是进行乳酸酚棉蓝染色并镜检。由于科室经费有限未购置乳酸酚棉蓝染液，我用亚甲基蓝溶液替代。

　　在洁净的载玻片上滴入两滴亚甲基蓝染色液，随后用接种环轻轻刮取菌落，涂抹于亚甲基蓝染色液表面。紧接着，盖上盖玻片，便可以进行镜检。

　　亚甲蓝染色高倍镜下观察:镜下可见菌丝，分生孢子头和分生孢子。分生孢子头呈疏松放射状，分生孢子呈球形或梨形，表面粗糙。镜下还可见大量有隔、鹿角状、真菌丝。

　　曲霉具有特殊的菌落和菌细胞形态，具有有隔菌丝、分生孢子梗和特殊的分生孢子头结构（顶囊、小梗、链状小分生孢子），易与其他菌属线]

　　据统计，曲霉菌相关病死率约58%。对人类有致病作用的有烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉、土曲霉等，其中烟曲霉最常见。在免疫屏障的庇护下，健康人群通常能够抵御曲霉菌的侵袭。然而，当人体一次性大量接触到曲霉分生孢子、处于免疫功能低下或高度敏感状态，或者肺部结构受到破坏时，曲霉菌便有可能趁虚而入，引发曲霉菌病。

　　仪器所测量的结果，须经过思考再审核。检验人员，并非仅仅是操作机器的技工，我们需要深入思考，结合临床，进行具体分析。

　　黄曲霉菌污染实验室的报道屡见不鲜，我们必须先排除曲霉是否源于实验室内部的污染，行之有效的方法当然是找出原分泌物标本进行涂片。

　　再让我们一起来查阅患者的病历：患者男72岁，在骑行时不慎跌倒，不幸左手第四掌骨骨折，左足也受到了一定程度的损伤。尽管接受了清创缝合术的治疗，但术后伤口却持续渗血。临床予头孢克肟胶囊，并注射头孢他啶进行抗感染治疗。5日后，左手食指伤口已无红肿渗液，目前维持石膏固定。然而，左足背部的开放性伤口却出现坏死现象，并持续有渗液流出。

　　因此，临床从该部位采集了渗出液进行细菌培养，同时继续实施抗感染治疗，并定期更换敷料以便密切观察其治疗效果。

　　患者处于慢性肾功能不全尿毒症期，定期透析治疗，既往高血压病3级（极高危组），自行服用厄贝沙坦降压治疗，一般健康状况较差，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，否认其他外伤史；有手术史；否认输血史，预防接种史不详。

　　患者患者处于慢性肾功能不全尿毒症期，免疫功能低下，属于曲霉菌的易感人群。

　　据此，我们审核了结果并通知临床。临床根据检测结果，调整了用药方案，予伊曲康唑（分散片）治疗。

　　患者服用伊曲康唑5日后，左足伤口部份皮缘组织变黑，无渗血渗液，活动良好。患者病情好转稳定，有出院意愿，临床予安排带药出院，并交代相关出院注意事项。

　　微生物标本采集的基本原则:在抗菌药物使用前采集标本，临床疑似感染的患者，应先采集微生物标本送检，再使用抗菌药物进行治疗。［4］

　　该患者在使用抗菌药物5天后才采集微生物标本送检，并不符合指南要求。所幸，经过规范的治疗之后，患者已康复并得以出院。

　　目前，推荐用于侵袭性曲霉菌病（IA）治疗和预防的药物包括类（伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑）、两性霉素B及其脂质体和棘白菌素类（米卡芬净或卡泊芬净）。多数患者可优选类药物防治IA，推荐进行治疗药物监测（therapeuticdrugmonitoring，TDM）。［5］

　　在抗真菌药物的应用中，唑类药物与其他药物的相互作用相对较为复杂，因此在使用前必须充分考虑药物间的相互作用及相关不良反应。若伏立康唑无法应用或曲霉菌感染初始治疗无效，可以考虑采用两性霉素B及其脂质衍生物进行补救治疗。

　　对于中性粒细胞长期减少的患者及肺移植受者，两性霉素B雾化吸入制剂可作为预防性治疗的选择。棘白菌素类也是IA补救治疗的有效药物，可单独使用或联合用药，但不建议将其作为IA常规单药治疗。当多烯类或唑类药物与棘白菌素类联合应用时，可能发挥协同或加强作用，然而目前相关试验研究尚未得出确切结论。

　　1.周围环境存在建设施工或建筑改造的患者(导致一半以上院内曲霉菌感染暴发)；

　　3.针对那些长期卧床的患者，我们建议使用具有吸湿功能的床垫和枕头等护理用品；

　　4.对于免疫力低下的患者，我们应提倡加强营养支持与免疫调节治疗的双重策略；

　　曲霉菌感染是一种严重的医院获得性真菌感染，易感人群包括上述几类患者。为了降低感染风险，我们应该采取相应的预防措施，保障患者的健康和安全。

　　IDSA2016年版《曲霉菌感染临床诊疗指南》明确指出：“组织病理学和无菌部位的真菌培养结果”是确诊曲霉菌病的标准。推荐有条件的实验室利用分子生物学方法用于曲霉菌病的诊断，但目前不能作为主要诊断依据，推荐在怀疑分离株有耐药可能时，采用分子生物学方法进行菌种鉴定。

　　曲霉是临床上环境中较为常见的分离菌，其鉴别主要依赖形态学特征及培养特性。通常以菌落形态及分生孢子头的特征进行划分大致的群。

　　为了加深实习同学们对曲霉菌形态学的印象，我给他们布置了一份作业，各自绘制一幅黄曲霉，以下是他们的画作：

　　陈东科老师说过:形态学检查是最基本、最简单、最快速、最直观、最经济的常规鉴定方法，也是确认分离菌株的参考方法之一。［6］

　　我们临床微生物检验技术人员应不断提升自身专业素养，精进业务技能，熟稔包括菌落形态学和细胞形态等基础微生物学知识。对于曲霉菌的确诊，其特殊的菌落形态和细胞形态至关重要。微生物的最终鉴定结果必须与形态学结果相符，如有必要，还应征求临床医生关于疾病诊断的看法，以深入了解患者病情及用药的相关情况。

　　[1]陈东科等主编，实用临床微生物学检验与图谱，北京：人民卫生出版社，2011:633—633.

　　[2]徐媛,陈敏,廖万清.中国侵袭性曲霉菌病流行病学现状[J].中国线]梅斯呼吸新前沿：临床必备一文总结，曲霉菌感染表现和治疗2022-02-06

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